Neuregelung bei Ausnahmekennziffern ab 01.04.18 und ab 01.07.18
Im Deutschen Ärzteblatt, Jg. 115, Heft 1 - 2 vom 08.01.18 wurde der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Änderung des EBM veröffentlicht. Demnach bleiben bei den Behandlungsfällen mit Ausnahmekennziffer ab 01.04.18 nur die genannten GOP bei der Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes unberücksichtigt. Eine Übersicht der Untersuchungsindikationen mit den ausgenommenen GOP finden Sie hier.

Dort finden Sie auch Erläuterungen zu der am 01.07.18 eingeführten neuen Ausnahmekennziffer 32004 "Diagnostik zur Bestimmung der notwendigen Dauer, Dosierung und Art eines ggf. erforderlichen Antibiotikums vor Einleitung einer Antibiotikatherapie oder bei persistierender Symptomatik vor erneuter Verordnung"

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14.11.2018 - Karlsruhe
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ACTH-Test (Synacthen-Test)
Indikation
  • Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)
  • Verdacht auf Late-Oset AGS (nichtklassischer und heterozygoter 21-Hydroxylase-Mangel, 11β-Hydroxylase-Mangel, 3β-Hydroxysteroiddehydrogenase-Mangel)
Durchführung
ZeitGabe vonAnalytMaterial
8:00 Uhrnüchtern vor Stimulation

V. a. M. Addison: Cortisol

V. a. Late-Onset AGS: Cortisol, 17-OH-Progesteron, 11-Deoxycortisol, 21-Deoxycortisol, DHEA, Testosteron, Androstendion

Serum
250 µg ACTH i. v. (Synacthen®)
60 minBestimmung der o. g. ParameterSerum
  • Proben bitte korrekt mit Datum und Abnahmezeitpunkt beschriften.
Bewertung

Bei Gesunden bewegt sich der Basalwert des Cortisols zwischen 200 und 600 nmol/L (7,3 und 21,7 µg/dL). Eine Cortisolkonzentration von mehr als 550 nmol/L (19,9 µg/dL) 60 Minuten nach Injektion von 250 µg Synacthen schließt eine Nebennierenrindeninsuffizienz praktisch aus.

Bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) ist das Cortisol basal erniedrigt oder niedrig normal und steigt nach ACTH-Injektion nicht an. Auch bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz fällt der Test häufiger pathologisch aus, da sich nach Ausfall der ACTH-Sekretion eine Atrophie der Nebenniere einstellt. Hierbei kommt es in der Regel nur zu einem ungenügenden Anstieg der basal bereits verminderten Cortisolkonzentration.

Bei nichtklassischem 21-Hydroxylasemangel ist 17-Hydroxyprogesteron basal leicht bis deutlich erhöht und steigt nach ACTH-Gabe auf Werte oberhalb von 30,3 nmol/L (10 µg/L) an. Bei heterozygotem 21-Hydroxylasemangel ist die basale 17-Hydroxyprogesteronkonzentration unauffällig und steigt nach Stimulation auf Werte > 7,9 nmol/L bzw. 2,6 µg/L an. Zusätzlich kommt es zu einem Anstieg von 21-Deoxycortisol, der diagnostisch ist.

Bei 11ß-Hydroxylase-Mangel ist der Basalwert von 11-Deoxycortisol normwertig oder leicht erhöht, Anstieg nach ACTH-Applikation überschießend.

Bei 3ß-Hydroxysteroiddehydrogenase-Mangel: Basalwert von 17-Hydroxyprogesteron normwertig. Anstieg nach ACTH-Applikation auf as 3-fache der Ausgangskonzentration. Bei einem Anstieg von DHEA um mehr als 18,2 µg/L muss ein 3ß-Hydroxysteroiddehydrogenasedefekt angenommen werden.

Unerwünschte WirkungSehr selten kommt es nach vorheriger Exposition mit Corticotropin zu allergischen Reaktionen bis hin zum Schock.
Literatur

Kenneth, S. M., Polonsky, P., Larsen, R., & Kronenberg, H.: Williams Textbook of Endocrinology. 13th Edition, Elsevier 2015: 533-544

Kulle, A. E., Riepe, F. G., Hedderich, J., Sippell, W. G., Schmitz, J., Niermeyer, L., & Holterhus, P. M.: LC-MS/MS based determination of basal- and ACTH-stimulated plasma concentrations of 11 steroid hormones: implications for detecting heterozygote CYP21A2 mutation carriers. Eur J Endocrinol 173: 517-524. doi: 10.1530/EJE-14-1084

Corticoliberin-Test (CRH-Test)
Indikation
  • Verdacht auf Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
  • Differentialdiagnose zwischen sekundärer und tertiärer Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Differentialdiagnose zwischen adrenalem, hypophysärem und ektopem Cushing-Syndrom
Durchführung
ZeitGabe vonAnalytMaterial
-30 minLegen einer Venenverweilkanüle
0 min

 

Corticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
Bolusinjektion von 100 µg CRH (Corticoliberin, z. B. CRH Ferring),
bei Kindern 1 µg CRH/kg Körpergewicht,
bei stark adipösen Patienten 2 µg CRH/kg Körpergewicht
15 minCorticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
30 minCorticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
45 minCorticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
60 minCorticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
90 minCorticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum

Patientenvorbereitung:
Eine bereits eingeleitete Substitutionstherapie mit Hydrocortison muss am Testtag pausiert werden.
Unter Einnahme von anderen Steroidpräparaten (z. B. Prednisolon, Prednison, Dexamethason u. a.) ist der Test nicht beurteilbar.

Durchführung idealerweise am nüchternen Patienten, nach absoluter, 30-minütiger Ruhephase im Liegen.

Bewertung

Nebennierenrindeninsuffizienz:

Cortisol Gipfelwerte von 18,6 - 22,3 µg/dL (514 - 615 nmol/L) schließen eine NNR-Insuffizienz weitestgehend aus. Zu berücksichtigen ist hier neben dem absoluten Wert aber auch das Delta des Anstiegs, welches nach Leitlinien der DGE über 50 % liegen sollte. Bei Werten unter 12,6 - 15,2 µg/dL (349 - 420 nmol/L) ist eine Nebennierenrindeninsuffizienz jedoch sehr wahrscheinlich.

Differentialdiagnose von sekundärer und tertiärer Nebennierenrindeninsuffizienz:

  • Gute Stimulierbarkeit des Corticotropins (ACTH) nach Corticoliberin (CRH)-Gabe (2- bis 4-facher Anstieg): Tertiäre (hypothalamische) Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Keine Stimulierbarkeit des Corticotropins (ACTH) nach Corticoliberin (CRH)-Gabe: Sekundäre (hypophysäre) Nebennierenrindeninsuffizienz

Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms:

  • Hypophysärer M. Cushing (ACTH-produzierendes Hypophysenadenom):
    ACTH basal erhöht, Anstieg von ACTH nach Stimulation > 30 %, deutlicher Anstieg des Cortisols nach Stimulation.
  • Ektopes (paraneoplastisches) Cushing-Syndrom bzw. hypophysäres Cushing-Syndrom mit Makroadenom:
    ACTH basal erhöht, kein Anstieg von ACTH nach Stimulation, Cortisol basal erhöht oder hoch normal, ebenfalls kein Anstieg unter Stimulation.
    Besteht der V. a. ein hypophysäres Cushing-Syndrom (bisweilen besitzen hypophysäre Adenome keine CRH-Rezeptoren und zeigen ähnliches Verhalten wie bei ektoper ACTH-Produktion), kann zur weiteren Abklärung ein hochdosierter Dexamethasonhemmtest oder in Einzelfällen eine bilaterale Sinus-petrosus-inferior-Katheterisierung erfolgen.
  • Adrenales Cushing-Syndrom (Nebennierenrindenadenom):
    ACTH basal supprimiert, kein Anstieg von ACTH nach Stimulation, Cortisol basal erhöht oder normal, kein Anstieg unter Stimulation.

Fehlerquellen

Eine häufige Fehlerquelle bei diesem Test ist das unzureichende Auflösen der in der Ampulle kaum sichtbaren Trockensubstanz, dem Corticoliberin (CRH). Die direkte Injektion per Spritze/Kanüle ist daher günstiger als die Verwendung einer Braunüle. Wird diese genutzt, so sollte sorgfältig mit steriler physiologischer NaCl-Lösung nachgespült werden, um einen Verlust an Injektionsvolumen zu vermeiden.

Unerwünschte Wirkungen
  • Flush
  • Hitzegefühl
  • Dysgeusie
  • Hypotonie
  • Unwohlsein
  • Allergische Reaktionen
Literatur

Schäffler, A. et al.: Funktionsdiagnostik in Endkrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer, 2. Auflage, 2013: 126-128

Thomas, L.: Labor und Diagnose. TH Books Verlagsgesellschaft mbH, 8. Auflage, 2012: 1781

Dexamethason-Hemmtest, niedrig dosiert
Indikation
  • Verdacht auf Cushing-Syndrom: Sicherung oder Ausschluss
TestprinzipDie Gabe von Dexamethason bewirkt via negativer Rückkopplung eine Suppression der Corticotropin (ACTH)- sowie Corticoliberin (CRH)-Ausschüttung und somit auch eine Suppression des Cortisols im Serum und der Ausscheidung des freien Cortisols im Harn.
Durchführung
ZeitGabe vonAnalytMaterial
Tag 1, 08:00 - 09:00 hBlutentnahme nüchternCortisolSerum
Tag 1, 23:00 h

1 mg Dexamethason oral einnehmen,
bei > 80 kg Körpergewicht 1,5 mg Dexamethason

Tag 2, 08:00 - 09:00 hCortisolSerum
  • Proben bitte mit Abnahmedatum und Uhrzeit beschriften.
  • Bei Fieber, Stress, Entzündungen, Depressionen oder nach Einnahme oraler Kontrazeptiva kann der Test falsch positiv ausfallen. Ggf. sollte der Test im negativen, wie auch im positiven Fall wiederholt werden.
Alternativen
  • nächtliches Cortisol im Speichel (Cutoff 1,5 µg/L, Sensitivität 94,5 %, Spezifität 65,3 %)
  • Cortisol im 24 h-Sammelurin (Sensitivität 97,4 %, Spezifität 50,8 %)
Bewertung

Bei Gesunden ist die Konzentration des Cortisols nach Gabe des Dexamethasons am zweiten Tag < 50 nmol/L, bei Patienten mit (endogenem) Cushing-Syndrom > 50 nmol/L.

Die Sensitivität beträgt 100 %, die Spezifität beträgt 97 %.

Literatur

Eisenhofer, G., Masjkur, J., Peitzsch, M., Di Dalmazi, G., Bidlingsmaier M., Grüber, M., Fazel, J., Osswald, A., Beuschlein, F., & Reincke, M.: Plasma Steroid Metabolome for Diagnosis and Subtyping Patients with Cushing Syndrome. Clinical Chemistry, 2017. DOI: 101373/clinchem.2017.282582.10.1373.

Kochsalz-Infusionstest

Indikation

  • Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
  • Bestätigungstest bei erhöhtem Aldosteron/Renin-Quotienten

Kontraindikationen

  • Dekompensation einer Herzinsuffizienz
  • Hypervolämie
  • Entgleister arterieller Hypertonus
  • Z. n. Myokardinfarkt
  • Z. n. Apoplex
  • Niereninsuffizienz
  • Arrhythmien
Abbruchkriterien
  • Zeichen der Herzinsuffizienz
  • entgleister arterieller Hypertonus

Durchführung

Vorbereitung:

  • Bestimmung von Na, K, Ca und kleinem Blutbild.
  • Eine Hypokaliämie sollte mind. 1 Woche vor dem Test ausgeglichen werden.
  • Eine kochsalzarme Diät sollte mind. 1 Woche vor dem Test unterbrochen und die NaCl-Zufuhr auf täglich mind. 9 g festgelegt werden.
  • Aldosteronrezeptorantagonisten (Spironolacton, Eplerenon und Amilorid) sollten mind. 4 Wochen vor dem Test agesetzt werden.
  • ACE-Hemmer, Betablocker und Thiazid sowie Schleifendiuretika sollten nach Möglichkeit mind. 2 Wochen vor dem Test abgesetzt werden. Auch auf Lakritze sollte der Patient in diesem Zeitraum verzichten. Alpha-Blocker, Kalziumkanalblocker und direkte Vasodilatatoren können zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden.

Durchführung in liegender Position:

  1. Blutdruck- und Pulsmessung
  2. Blutentnahme und Bestimmung von Kalium und Natrium (Serum) sowie Aldosteron und Renin (EDTA-Plasma, gefroren)
  3. Natriumchlorid-Infusion: 0,9 % NaCl mit 500 mL/h, insgesamt 2.000 mL
  4. 60, 120 und 180 min. nach Infusionsbeginn jeweils Blutdruck- und Pulsmessung
  5. 240 min nach Infusionsbeginn Blutdruck- und Pulsmessung sowie Blutentnahme zur Bestimmung der o. g. Parameter

Bewertung

Sinkt der Aldosteronspiegel unter 50 ng/L bzw. 139 pmol/L, so kann ein primärer Hyperaldosteronismus mit hinreichend hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

Konzentrationen > 100 ng/L bzw. > 277 pmol/L sprechen für einen primären Hyperaldosteronismus.

Dazwischen liegt die Grauzone, deren Werte einer weiteren Abklärung bedürfen.

LiteraturSchäffler, A.: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. 2. Auflage, Springer, 2013:88-89
Metopiron® (Metyrapon)-Test

Indikation

  • Verdacht auf sekundäre NNR-Insuffizienz
  • Funktionsdiagnostik kortikotrope Achse nach Langzeitsteroidtherapie
  • Differentialdiagnose autonomer NNR-Tumor/NNR-Hyperplasie
  • Differentialdiagnostische Abklärung ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom

Kontraindikationen

  • Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder (Gefahr von Hypoglykämien)
  • Bei älteren Kindern sorgfältige Überwachung mit engmaschigen Blutzuckerkontrollen
TestprinzipMetopiron® blockiert die adrenale 11-beta-Hydroxylase, sodass 11-Deoxycortisol nicht zu Cortisol umgewandelt werden kann. Durch den konsekutiven Abfall des Cortisol-Spiegels kommt es rasch zu einem Anstieg der ACTH-Konzentration und entsprechend zur Stimulation der adrenalen Steroidsynthese. Aufgrund der Blockade der 11-beta-Hydroxylase steigt nur die Konzentration von 11-Deocycortisol, nicht jedoch jene von Cortisol. Im Urin findet sich überdies eine erhöhte Konzentration von Tetrahydro-11-Deoxycortisol (THS).
Nebenwirkungen

Aufgrund der Gefahr einer Addison-Krise sollte der Über-Nacht-Test nur unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Der Kurztest kann auch ambulant erfolgen.

Gastrointestinale Nebenwirkungen können bei gleichzeitiger Einnahme einer Mahlzeit größtenteils vermieden werden.

Durchführung

3 Std.-Kurztest:

ZeitGabe von
Analyt
Material
7:00 UhrLegen einer Verweilkanüle am nüchternen Patienten

Corticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol

EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum
8:00 UhrGabe von 15 - 40 mg Metopiron®/kg Körpergewicht p. o. mit einem kleinen Frühstück
11:00 Uhr  Corticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol
EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum

Über-Nacht-Test:

ZeitGabe vonAnalytMaterial
23:00 UhrLegen einer Verweilkanüle am nüchternen PatientenCorticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol

EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum

0:00 UhrGabe von Metopiron® in einer Dosis von 30 - 40 mg/kg Körpergewicht p. o . 
(maximal 2 g) mit einer kleinen Mahlzeit
8:00 Uhr

Corticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol

EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum

Bewertung

Intakte Funktion der kortikotropen Achse:
  • Starker Anstieg von 11-Deoxycortisol > 70 µg/L
  • Anstieg von ACTH auf > 200 ng/L
  • Abfall von Cortisol auf < 220 nmol/L

Sekundäre oder tertiäre Nebennierenrinden-Insuffizienz:

  • Anstieg von 11-Deoxycortisol vermindert

Autonomer Tumor der Nebenniere:

  • Meist keine Reaktion im Metopiron®-Test

Morbus Cushing:

  • Stark gesteigerter Anstieg von 11-Desoxycortisol (> 220-fach)
  • Gleichzeitig inadäquater Cortisolabfall (Quotient "supprimiertes" Cortisol/basales Cortisol > 0,6)
Für die Kombination dieser beiden Kriterien wird bei einer Spezifität von 100 % eine Sensitivität von 65 % für die Diagnose des hypophysären Cushing-Syndroms angegeben.
Literatur

Schäffler, A. et al.: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer, 4. Auflage, 2018: 145-148

Lehnert, H.: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme 3. Auflage 2010: 515-516

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