Neuregelung bei Ausnahmekennziffern ab 01.04.18 und ab 01.07.18
Im Deutschen Ärzteblatt, Jg. 115, Heft 1 - 2 vom 08.01.18 wurde der Beschluss des Bewertungsausschusses zur Änderung des EBM veröffentlicht. Demnach bleiben bei den Behandlungsfällen mit Ausnahmekennziffer ab 01.04.18 nur die genannten GOP bei der Ermittlung des arztpraxisspezifischen Fallwertes unberücksichtigt. Eine Übersicht der Untersuchungsindikationen mit den ausgenommenen GOP finden Sie hier.

Dort finden Sie auch Erläuterungen zu der am 01.07.18 eingeführten neuen Ausnahmekennziffer 32004 "Diagnostik zur Bestimmung der notwendigen Dauer, Dosierung und Art eines ggf. erforderlichen Antibiotikums vor Einleitung einer Antibiotikatherapie oder bei persistierender Symptomatik vor erneuter Verordnung"

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Einleitung

Diese Seiten wenden sich in erster Linie an nicht rheumatologisch tätige Ärzte, z. B. Allgemeinmediziner, Internisten, Orthopäden, Neurologen oder Augenärzte. Die Informationen sollen in kurzer und übersichtlicher Form vermitteln, nach welchen Kriterien rheumatologische Symptome klinisch sinnvoll eingeteilt werden können und welche Laboranalytik im Einzelfall hilfreich ist. Sie können diese Informationen auch in Form unserer Broschüre "Klinik und Laboranalytik bei rheumatologischen Symptomen" bei unserer Kundenbetreuung bestellen oder sie hier als pdf-Datei herunterladen. 

Epidemiologische Vorbemerkungen, einige Begriffserläuterungen sowie die in allen Fällen notwendige Basis-Laboranalytik wurden vorangestellt. Unter den verschiedenen Krankheitsbildern liegt die inhaltliche Betonung bei der rheumatoiden Arthritis (chronische Polyarthritis) und anderen Kollagenosen, bei seronegativen Spondarthropathien sowie Kristallarthropathien. Schließlich werden, ausgehend von Anamnese und Gelenkbefallsmuster, mögliche rheumatologische Differentialdiagnosen unterschiedlicher rheumatologischer Syndrome in kurzer Form aufgeführt.

Epidemiologische Vorbemerkungen

Gelenksymptome gehören zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch. Nach Schätzungen repräsentieren nicht-traumatische Erkrankungen des Bewegungsapparates 10 – 15 % der Fälle in der allgemeinärztlichen Praxis. Im Vordergrund steht hierbei der Gelenkschmerz.

Reaktive Arthritiden (reA) und die ankylosierende Spondylis (SpA) stellen mit die häufigsten entzündlich rheumatischen Erkrankungen dar. In Deutschland sind ca. 800.000 Menschen an SpA (M. Bechterew) bzw. reA erkrankt, dies entspricht 1 % der gesamten und 2 – 5 % der HLA B 27-positiven Bevölkerung. Jährlich muss mit bis zu 80.000 Neuerkrankungen gerechnet werden. Männer sind dreimal häufiger betroffen als Frauen, das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren. Als Sonderfall einer reaktiv-septischen Arthritis kann die Lyme-Arthritis gelten, die bei einem Teil (0,1 - 10 %, Datenlage unklar) der Patienten mit Borrelieninfektion (jährlich ca. 60.000 Neuinfektionen) in Spätstadien auftreten und in einer Häufigkeit von einigen hundert bis zu einigen tausend Erkrankungen jährlich vorkommen kann. In rheumatologischer Hinsicht kommt der Erkrankung jedoch nicht die große, früher vermutete Bedeutung zu.

Die Prävalenz der rheumatoiden Arthritis (rA) ist ebenfalls hoch und beträgt etwa 500 – 1000 Fälle auf 100.000 Einwohner, d. h. ebenfalls ca. 800.000 Menschen in Deutschland leiden an der Erkrankung [1] Die jährliche Inzidenz beträgt etwa 30 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner [2] und steigt im Alter von 50 – 60 Jahren auf 70 – 80 pro 100.000 Einwohner und Jahr. Das Verhältnis Frauen zu Männern beträgt etwa 3 zu 1. Patienten mit rheumatoider Arthritis oder Gelenkprothesen weisen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer septischen Arthritis auf, deren jährliche Inzidenz in dieser Patientengruppe bei 30 – 70/100.000 liegt (Normalbevölkerung: 2 – 10/100.000) [3].

Die Prävalenz des systemischen Lupus erythematodes (SLE) variiert weltweit. Für Nordeuropa- und –amerika beträgt sie etwa 40 Fälle /100.000 Einwohner, die Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 5000 Neuerkrankungen pro Jahr. In 80 % der Fälle sind Frauen im gebärfähigem Alter betroffen [4]. Auch beim Sjögren-Syndrom (SjS), - neben der rheumatoiden Arthritis die häufigste Kollagenose (Prävalenz 100 - 1.000/100.000) - sind Frauen häufiger betroffen als Männer (Verhältnis 9 zu 1). Myositiden sind mit einer Prävalenz von 6/100.000 Einwohner und einer Inzidenz von 2,5 – 7,4 Neuerkrankungen/100.000E./Jahr seltener [6]. Die ebenfalls seltene Sklerodermie (Scl) (jährl. Inzidenz 0,2 – 2,0/100.000, Prävalenz 19 - 75/100.000) tritt bevorzugt im 3. – 5. Lebensjahrzehnt auf, wobei auch hier Frauen bis zu 9 mal häufiger betroffen sind [5].

Die Inzidenz primär systemischer Vaskulitiden (ohne Arteriitis temporalis) beträgt 4,2/100.000 Einwohner und Jahr, ihre Prävalenz liegt bei 20/100.000. Etwa die Hälfte dieser Vaskulitiden zählt zur Gruppe der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Männer leiden etwas häufiger als Frauen unter einer primären Vaskulitis [7].

Arthralgie, Arthritis und Arthrose

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen manifestieren sich gewöhnlich in objektivierbaren Gelenksymptomen. Hierbei muss zunächst die Arthritis gegenüber der Arthrose (Abbildung 1) sowie gegenüber reinen Arthralgien (Abbildung 2) abgegrenzt werden.

 

Abbildung 1: Die Gelenkpalpation ermöglich die Differenzierung zwischen Arthrose und Arthritis [8, 9]

Abbildung 2: Isolierte Arthralgien sind ein häufiges, für den Arzt alltägliches Symptom. Nur in wenigen Fällen stellt eine Entzündung die Ursache dar. Zum Ausschluss entzündlicher Ursachen sollten dennoch immer die Entzündungsparameter CRP (C-reaktives Protein) und BKS (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) bestimmt werden. Der objektivierbare Gelenkbefund erfordert grundsätzlich eine weitergehende Diagnostik [8].

Jede Arthritis ist abzuklären. Im Vorfeld muss entschieden werden, ob die Symptomatik eher für einen degenerativen oder einen entzündlichen Prozess spricht (Abb. 1). Neben der Differenzierung in entzündliche und nichtentzündliche Ursachen von Gelenksymptomen kommt der Zahl der betroffenen Gelenke, der Akuität des Geschehens sowie dem Befallsmuster differenzialdiagnostische Bedeutung zu (vgl. Tab. 1, 2, 3) [8].

Tabelle 1: Einteilung nach der Zahl der betroffenen Gelenke
MonarthritisOligoarthritis (2 - 4 Gelenke)Polyarthritis (> 4 Gelenke)
Kristallarthropathien (z. B. Gicht)Reaktive ArthritidenRheumatoide Arthritis
Septische ArthritisPsoriasis-ArthritisPsoriasis-Arthritis
Arthrosen (aktiviert)Spondylitis ankylosansSystemischer Lupus erythematdes

Cave: in Frühstadien bei rheumatoider Arthritis häufig (bis zu 30 %) monoartikuläre Manifestation!

Tabelle 2: Differenzierung nach Akuität des Beginns
Akut (in Stunden)Subakut (in Tagen)Chronisch (in Wochen)
Kristallarthropathien (z. B. Gicht)Reaktive ArthritidenSpondylitis ankylosans
Septische ArthritisKollagenosenArthrosen
Palindromer RheumatismusSarkoidose-ArthritisPsoriasis-Arthritis
selten: Rheumatoide Arthritis
öfter: Juvenile Rheumatoide Arthritis
selten: Rheumatoide Arthritis
oft: Juvenile Rheumatoide Arthritis
Rheumatoide Arthritis
Juvenile Rheumatoide Arthritis
Tabelle 3: Differenzierung nach dem Gelenkmuster
BefallstypAssozierte Erkrankungen
Große GelenkeReaktive Arthritis, Spondylitis ankylosans, Sarkoidose, Chondrokalzinose, Lyme-Arthritis (Knie > 50 %), SLE (Knie, Ellenbogen)
Kleine GelenkeRheumatoide Arthrits, Psoriasis-Arthritis, SLE (PIP, MCP)
Obere ExtremitätRheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica
Untere ExtremitätReaktive Arthritis, Gicht
FingerendgelenkePsoriasis-Arthritis, Heberden-Arthrose
SymmetrischRheumatoide Arthritis, Kollagenosen mit Gelenkbefall
AsymmetrischReaktive Arthritis, Psoriasis-Arthritis

Cave: von typischen Muster abweichende Befunde können vorkommen!

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