Coronavirus-Diagnostik (Covid-19)

Die epidemiologische Situation das neue SARS-CoV-2 Virus betreffend unterliegt aktuell einer großen Dynamik. Für stets aktuelle Informationen verweisen wir daher auf die Homepage des Robert Koch Instituts.

Aktuelle Informationen und Antworten auf häufig gestellte Fragen siehe hier

 

Wegen der Coronavirus-Pandemie werden in diesem Jahr alle Angebote als Web-Seminar durchgeführt.

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ACTH-Test (Synacthen-Test)
Indikation 
  • Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison)
  • Verdacht auf Late-Onset AGS (nichtklassischer und heterozygoter 21-Hydroxylase-Mangel, 11β-Hydroxylase-Mangel, 3β-Hydroxysteroiddehydrogenase-Mangel)
 
Durchführung 
ZeitGabe vonAnalytMaterial
8:00 Uhrnüchtern vor StimulationV. a. M. Addison: Cortisol

V. a. Late-Onset AGS: Cortisol, 17-OH-Progesteron, 11-Deoxycortisol, 21-Deoxycortisol, DHEA, Testosteron, Androstendion
 
 250 µg ACTH i. v. (Synacthen®)  
60 min Bestimmung der o. g. ParameterSerum
 
  • Proben bitte korrekt mit Datum und Abnahmezeitpunkt beschriften.
 
Beurteilung

Bei Gesunden bewegt sich der Basalwert des Cortisols zwischen 200 und 600 nmol/L (7,3 und 21,7 µg/dL). Eine Cortisolkonzentration von mehr als 550 nmol/L (19,9 µg/dL) 60 Minuten nach Injektion von 250 µg Synacthen schließt eine Nebennierenrindeninsuffizienz praktisch aus.

Bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) ist das Cortisol basal erniedrigt oder niedrig normal und steigt nach ACTH-Injektion nicht an. Auch bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz fällt der Test häufiger pathologisch aus, da sich nach Ausfall der ACTH-Sekretion eine Atrophie der Nebenniere einstellt. Hierbei kommt es in der Regel nur zu einem ungenügenden Anstieg der basal bereits verminderten Cortisolkonzentration.

Bei nichtklassischem 21-Hydroxylasemangel ist 17-Hydroxyprogesteron basal leicht bis deutlich erhöht und steigt nach ACTH-Gabe auf Werte oberhalb von 30,3 nmol/L (10 µg/L) an. Bei heterozygotem 21-Hydroxylasemangel ist die basale 17-Hydroxyprogesteronkonzentration unauffällig und steigt nach Stimulation auf Werte > 7,9 nmol/L bzw. 2,6 µg/L an. Zusätzlich kommt es zu einem Anstieg von 21-Deoxycortisol, der diagnostisch ist.

Bei 11ß-Hydroxylase-Mangel ist der Basalwert von 11-Deoxycortisol normwertig oder leicht erhöht, Anstieg nach ACTH-Applikation überschießend.

Bei 3ß-Hydroxysteroiddehydrogenase-Mangel: Basalwert von 17-Hydroxyprogesteron normwertig. Anstieg nach ACTH-Applikation auf as 3-fache der Ausgangskonzentration. Bei einem Anstieg von DHEA um mehr als 18,2 µg/L muss ein 3ß-Hydroxysteroiddehydrogenasedefekt angenommen werden.

Unerwünschte Wirkung

Sehr selten kommt es nach vorheriger Exposition mit Corticotropin zu allergischen Reaktionen bis hin zum Schock.

Literatur

Kenneth, S. M., Polonsky, P., Larsen, R., & Kronenberg, H.: Williams Textbook of Endocrinology. 13th Edition, Elsevier 2015: 533-544
Kulle, A. E., Riepe, F. G., Hedderich, J., Sippell, W. G., Schmitz, J., Niermeyer, L., & Holterhus, P. M.: LC-MS/MS based determination of basal- and ACTH-stimulated plasma concentrations of 11 steroid hormones: implications for detecting heterozygote CYP21A2 mutation carriers. Eur J Endocrinol 173: 517-524. doi: 10.1530/EJE-14-1084

Corticoliberin-Test (CRH-Test)
Indikation 
  • Verdacht auf Hypophysenvorderlappeninsuffizienz
  • Differentialdiagnose zwischen sekundärer und tertiärer Nebennierenrindeninsuffizienz
  • Differentialdiagnose zwischen adrenalem, hypophysärem und ektopem Cushing-Syndrom
 
Patientenvorbereitung 
  • Eine bereits eingeleitete Substitutionstherapie mit Hydrocortison muss am Testtag pausiert werden.
  • Unter Einnahme von anderen Steroidpräparaten (z. B. Prednisolon, Prednison, Dexamethason u. a.) ist der Test nicht beurteilbar.
  • Durchführung idealerweise am nüchternen Patienten, nach absoluter, 30-minütiger Ruhephase im Liegen.
 
Durchführung 
ZeitGabe vonAnalytMaterial
-30 minLegen einer Venenverweilkanüle  
0 min

 

Corticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
 Bolusinjektion von 100 µg CRH (Corticoliberin, z. B. CRH Ferring),
bei Kindern 1 µg CRH/kg Körpergewicht,
bei stark adipösen Patienten 2 µg CRH/kg Körpergewicht
  
15 min Corticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
30 min Corticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
45 min Corticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
60 min Corticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
90 min Corticotropin (ACTH)
Cortisol
EDTA-Plasma, gefroren
Serum
 
Beurteilung

Nebennierenrindeninsuffizienz:

Cortisol Gipfelwerte von 18,6 - 22,3 µg/dL (514 - 615 nmol/L) schließen eine NNR-Insuffizienz weitestgehend aus. Zu berücksichtigen ist hier neben dem absoluten Wert aber auch das Delta des Anstiegs, welches nach Leitlinien der DGE über 50 % liegen sollte. Bei Werten unter 12,6 - 15,2 µg/dL (349 - 420 nmol/L) ist eine Nebennierenrindeninsuffizienz jedoch sehr wahrscheinlich.

Differentialdiagnose von sekundärer und tertiärer Nebennierenrindeninsuffizienz:
 - Gute Stimulierbarkeit des Corticotropins (ACTH) nach Corticoliberin (CRH)-Gabe (2- bis 4-facher Anstieg): Tertiäre (hypothalamische) Nebennierenrindeninsuffizienz
 - Keine Stimulierbarkeit des Corticotropins (ACTH) nach Corticoliberin (CRH)-Gabe: Sekundäre (hypophysäre) Nebennierenrindeninsuffizienz

Differentialdiagnose des Cushing-Syndroms:
 - Hypophysärer M. Cushing (ACTH-produzierendes Hypophysenadenom):
 - ACTH basal erhöht, Anstieg von ACTH nach Stimulation > 30 %, deutlicher Anstieg des Cortisols nach Stimulation.
 - Ektopes (paraneoplastisches) Cushing-Syndrom bzw. hypophysäres Cushing-Syndrom mit Makroadenom:
 - ACTH basal erhöht, kein Anstieg von ACTH nach Stimulation, Cortisol basal erhöht oder hoch normal, ebenfalls kein Anstieg unter Stimulation.
 - Besteht der V. a. ein hypophysäres Cushing-Syndrom (bisweilen besitzen hypophysäre Adenome keine CRH-Rezeptoren und zeigen ähnliches
   Verhalten wie bei ektoper ACTH-Produktion), kann zur weiteren Abklärung ein hochdosierter Dexamethasonhemmtest oder in Einzelfällen eine
   bilaterale Sinus-petrosus-inferior-Katheterisierung erfolgen.
- Adrenales Cushing-Syndrom (Nebennierenrindenadenom):
- ACTH basal supprimiert, kein Anstieg von ACTH nach Stimulation, Cortisol basal erhöht oder normal, kein Anstieg unter Stimulation.

Fehlerquellen

Eine häufige Fehlerquelle bei diesem Test ist das unzureichende Auflösen der in der Ampulle kaum sichtbaren Trockensubstanz, dem Corticoliberin (CRH). Die direkte Injektion per Spritze/Kanüle ist daher günstiger als die Verwendung einer Braunüle. Wird diese genutzt, so sollte sorgfältig mit steriler physiologischer NaCl-Lösung nachgespült werden, um einen Verlust an Injektionsvolumen zu vermeiden.

Unerwünschte Wirkungen 
  • Flush
  • Hitzegefühl
  • Dysgeusie
  • Hypotonie
  • Unwohlsein
  • Allergische Reaktionen
 
Literatur

Schäffler, A. et al.: Funktionsdiagnostik in Endkrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer, 2. Auflage, 2013: 126-128
Thomas, L.: Labor und Diagnose. TH Books Verlagsgesellschaft mbH, 8. Auflage, 2012: 1781

Cortisol-Tagesprofil
Indikation 
  • Verdacht auf Nebennieren-Überfunktion (z. B. M. Cushing)
  • Verdacht auf sonstige Störung der Cortisol Biorhythmik
 
Durchführung

Patientenvorbereitung:
Aufgrund der deutlich einfacheren, für den Patienten angenehmeren Art der Probengewinnung sollte bevorzugt Speichel als Material verwendet werden. Hierdurch lassen sich auf stressbedingt erhöhte Cortisol-Werte vermeiden (Blutentnahme, Weißkittel-Effekt).

Cortisol-Tagesprofil im Speichel:

  • Aushändigen von 3 - 5 mit Name und Abnahmezeitpunkt beschrifteten Salivetten® zur Speichelgewinnung und Handhabung der Probengefäße erklären
  • Der Patient gewinnt zum jeweiligen Zeitpuntk eine Speichelprobe (je 1 mL), z. B. 30 min. nach dem Aufstehen (6:00 - 9:00 Uhr), 12:00 Uhr, 18:00 Uhr, 22:00 - 01:00 Uhr
  • Lagerung der Proben im Kühlschrank und Abgabe bzw. Versand ins Labor am nächsten Tag zur Bestimmung des Cortisol-Spiegels

Alternativ: Cortisol-Tagesprofil im Serum:

  • Blutentnahme 07:00 - 9:00 Uhr
  • Blutentnahme 15:00 - 19:00 Uhr
  • Serum zur Bestimmung von Cortisol ins Labor schicken, auf korrekte Beschriftung achten.
  • Achtung: Die morgendliche Blutentnahme sollte nicht postprandial erfolgen. Bei ältern Patienten morgendlicher Cortisol-Peak bis zu 2 Std. früher.
 
Bewertung 
  • normal: deutlicher Abfall des Cortisols gegenüber dem Vormittagswerten
  • pathologisch: bei Nebennieren-Überfunktion Aufhebung der Tagesrhythmik, Spätabend-Wert < 1 ng/mL
 
Dexamethason-Hemmtest, niedrig dosiert
Indikation 
  • Verdacht auf Cushing-Syndrom: Sicherung oder Ausschluss
 
TestprinzipDie Gabe von Dexamethason bewirkt via negativer Rückkopplung eine Suppression der Corticotropin (ACTH)- sowie Corticoliberin (CRH)-Ausschüttung und somit auch eine Suppression des Cortisols im Serum und der Ausscheidung des freien Cortisols im Harn.
Durchführung 
ZeitGabe vonAnalytMaterial
Tag 1, 08:00 - 09:00 hBlutentnahme nüchternCortisolSerum
Tag 1, 23:00 h

1 mg Dexamethason oral einnehmen,
bei > 80 kg Körpergewicht 1,5 mg Dexamethason

  
Tag 2, 08:00 - 09:00 h CortisolSerum
 
  • Proben bitte mit Abnahmedatum und Uhrzeit beschriften.
  • Bei Fieber, Stress, Entzündungen, Depressionen oder nach Einnahme oraler Kontrazeptiva kann der Test falsch positiv ausfallen. Ggf. sollte der Test im negativen, wie auch im positiven Fall wiederholt werden.
  • Einflussfaktoren wie Ovulationshemmer, Cytochrom-P450(CYP)-Induktoren oder -Inhibitoren oder andere interferierende Medikamente sollten vor dem Test eliminiert werden.
 
Alternativen 
  • nächtliches Cortisol im Speichel (Cutoff 1,5 µg/L, Sensitivität 94,5 %, Spezifität 65,3 %)
  • Cortisol im 24 h-Sammelurin (Sensitivität 97,4 %, Spezifität 50,8 %)
 
Bewertung

Wenn die Konzentration des Cortisols nach Gabe des Dexamethasons am zweiten Tag < 50 nmol/L gemessen wird, ist ein Hypercortisolismus unwahrscheinlich (Sensitivität 95 %), > 138 nmol/L liegt ein Hypercortisolismus vor (Spezifität 95 %).
Bei erhöhtem Wert sollten zunächst physiologische Ursachen eines Hypercortisolismus (z. B. Schwangerschaft, Depression und andere psychiatrische Erkrankungen, Alkoholabhängigkeit, Adipositas per magna, schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Stress, Unterernährung, körperliches Übertraining) ausgeschlossen werden. Erst dann ist bei Werten zwischen 50 nmol/L und 138 nmol/L eine weiterführende Diagnostik (2-mal Cortisol im Sammelurin, 2-mal Mitternachtscortisol im Speichel, erneuter 1-mg-Dexamethason-Hemmtest) indiziert.

Literatur

Eisenhofer, G., Masjkur, J., Peitzsch, M., Di Dalmazi, G., Bidlingsmaier M., Grüber, M., Fazel, J., Osswald, A., Beuschlein, F., & Reincke, M.: Plasma Steroid Metabolome for Diagnosis and Subtyping Patients with Cushing Syndrome. Clinical Chemistry, 2017. DOI: 101373/clinchem.2017.282582.10.1373.
Lechner, B., Heinrich, D., Noelting, S., Osswald-Kopp, A,; Rubinstein, G., Sauerbeck, J., Beuschlein, F. & Reincke, M.  (2018):   Update endokrine Hypertonie. Internist, Vol. 59, Nr. 11: 1163-1179  
Partsch, C.-J., Holterhus, P.-M., Mönig, H.: Endokrinologische Funktionsdiagnostik. Schmidt & Klauning, 7. überarbeitete Auflage 2011

Kochsalz-Infusionstest

Indikation

 
  • Verdacht auf primären Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)
  • Bestätigungstest bei erhöhtem Aldosteron/Renin-Quotienten
 

Kontraindikationen

 
  • Dekompensation einer Herzinsuffizienz
  • Hypervolämie
  • Entgleister arterieller Hypertonus
  • Z. n. Myokardinfarkt
  • Z. n. Apoplex
  • Niereninsuffizienz
  • Arrhythmien
 
Abbruchkriterien 
  • Zeichen der Herzinsuffizienz
  • entgleister arterieller Hypertonus
 

Durchführung

Vorbereitung:

  • Bestimmung von Na, K, Ca und kleinem Blutbild.
  • Eine Hypokaliämie sollte mind. 1 Woche vor dem Test ausgeglichen werden.
  • Eine kochsalzarme Diät sollte mind. 1 Woche vor dem Test unterbrochen und die NaCl-Zufuhr auf täglich mind. 9 g festgelegt werden.
  • Aldosteronrezeptorantagonisten (Spironolacton, Eplerenon und Amilorid) sollten mind. 4 Wochen vor dem Test agesetzt werden.
  • ACE-Hemmer, Betablocker und Thiazid sowie Schleifendiuretika sollten nach Möglichkeit mind. 2 Wochen vor dem Test abgesetzt werden. Auch auf Lakritze sollte der Patient in diesem Zeitraum verzichten. Alpha-Blocker, Kalziumkanalblocker und direkte Vasodilatatoren können zur Blutdrucksenkung eingesetzt werden.

Durchführung in liegender Position:

  1. Blutdruck- und Pulsmessung
  2. Blutentnahme und Bestimmung von Kalium und Natrium (Serum) sowie Aldosteron und Renin (EDTA-Plasma, gefroren)
  3. Natriumchlorid-Infusion: 0,9 % NaCl mit 500 mL/h, insgesamt 2.000 mL
  4. 60, 120 und 180 min. nach Infusionsbeginn jeweils Blutdruck- und Pulsmessung
  5. 240 min nach Infusionsbeginn Blutdruck- und Pulsmessung sowie Blutentnahme zur Bestimmung der o. g. Parameter
 
Bewertung

Sinkt der Aldosteronspiegel unter 50 ng/L bzw. 139 pmol/L, so kann ein primärer Hyperaldosteronismus mit hinreichend hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.
Konzentrationen > 100 ng/L bzw. > 277 pmol/L sprechen für einen primären Hyperaldosteronismus.
Dazwischen liegt die Grauzone, deren Werte einer weiteren Abklärung bedürfen.

Literatur

Schäffler, A.: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. 2. Auflage, Springer, 2013:88-89

Metopiron® (Metyrapon)-Test

Indikation

 
  • Verdacht auf sekundäre NNR-Insuffizienz
  • Funktionsdiagnostik kortikotrope Achse nach Langzeitsteroidtherapie
  • Differentialdiagnose autonomer NNR-Tumor/NNR-Hyperplasie
  • Differentialdiagnostische Abklärung ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom
 

Kontraindikationen

 
  • Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder (Gefahr von Hypoglykämien)
  • Bei älteren Kindern sorgfältige Überwachung mit engmaschigen Blutzuckerkontrollen
 
Testprinzip

Metopiron® blockiert die adrenale 11-beta-Hydroxylase, sodass 11-Deoxycortisol nicht zu Cortisol umgewandelt werden kann. Durch den konsekutiven Abfall des Cortisol-Spiegels kommt es rasch zu einem Anstieg der ACTH-Konzentration und entsprechend zur Stimulation der adrenalen Steroidsynthese. Aufgrund der Blockade der 11-beta-Hydroxylase steigt nur die Konzentration von 11-Deocycortisol, nicht jedoch jene von Cortisol. Im Urin findet sich überdies eine erhöhte Konzentration von Tetrahydro-11-Deoxycortisol (THS).

Nebenwirkungen

Aufgrund der Gefahr einer Addison-Krise sollte der Über-Nacht-Test nur unter stationären Bedingugen durchgeführt werden. Der Kurztest kann auch ambulant erfolgen.
Gastrointestinale Nebenwirkungen können bie gleichzeitiger Einahme einer Mahlzeit größtenteils vermieden werden.

Durchführung

3 Std.-Kurztest:

ZeitGabe vonAnalytMaterial
7:00 UhrLegen einer Verweilkanüle am nüchternen PatientenCorticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol
EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum
8:00 UhrGabe von 15 - 40 mg Metopiron®/kg Körpergewicht p. o. mit einem kleinen Frühstück  
11:00 Uhr  Corticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol
EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum

Über-Nacht-Test:

ZeitGabe vonAnalytMaterial
23:00 UhrLegen einer Verweilkanüle am nüchternen PatientenCorticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol

EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum

0:00 UhrGabe von Metopiron® in einer Dosis von 30 - 40 mg/kg Körpergewicht p. o . 
(maximal 2 g) mit einer kleinen Mahlzeit
  
8:00 Uhr Corticotropin (ACTH)
Cortisol
11-Desoxycortisol
EDTA-Plasma (gefroren)
Serum
Serum
 

Bewertung

Intakte Funktion der kortikotropen Achse:

  • Starker Anstieg von 11-Deoxycortisol > 70 µg/L
  • Anstieg von ACTH auf > 200 ng/L
  • Abfall von Cortisol auf < 220 nmol/L

Sekundäre oder tertiäre Nebennierenrinden-Insuffizienz:

  • Anstieg von 11-Deoxycortisol vermindert

Autonomer Tumor der Nebenniere:

  • Meist keine Reaktion im Metopiron®-Test

Morbus Cushing:

  • Stark gesteigerter Anstieg von 11-Desoxycortisol (> 220-fach)
  • Gleichzeitig inadäquater Cortisolabfall (Quotient "supprimiertes" Cortisol/basales Cortisol > 0,6)

Für die Kombination dieser beiden Kriterien wird bei einer Spezifität von 100 % eine Sensitivität von 65 % für die Diagnose des hypophysären Cushing-Syndroms angegeben.

Literatur

Schäffler, A. et al.: Funktionsdiagnostik in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Springer, 4. Auflage, 2018: 145-148
Lehnert, H.: Rationelle Diagnostik und Therapie in Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel. Thieme 3. Auflage 2010: 515-516

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